DEKLARASI NASABAH

Saya menyatakan bahwa saya mengendalikan dan bertanggung jawab penuh atas setiap transaksi yang dilakukan di rekening ini dan saya merupakan pemilik dari rekening beserta dana yang tersimpan dalam rekening, serta berhak memiliki segala manfaat atau benefit yang timbul dari kepemilikan rekening ini.

FATCA DAN CRS

Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) merupakan peraturan pajak yang dikeluarkan oleh Pemerintah Amerika Serikat yang mewajibkan Bank untuk mengumpulkan informasi terkait dengan pajak tertentu Nasabah Bank, melakukan identifikasi, dan klasifikasi Nasabah Bank dalam rangka penerapan peraturan FATCA. CRS merupakan standar pertukaran informasi untuk kepentingan perpajakan yang dilakukan secara otomatis yang disusun oleh Organisation for Economic Cooperation and Development (OECD) bersama dengan Negara anggota kelompok 20 (G20) dan telah disepakati oleh antar negara (Automatic Exchange of Information/AEOI).

Saya menyatakan bahwa saya tidak memiliki kewarganegaraan Amerika Serikat atau Negara anggota kelompok 20 (G20), bukan dilahirkan di Negara Amerika Serikat atau Negara anggota kelompok 20 (G20), bukan pemegang kartu tanda penduduk (permanent resident) Amerika Serikat atau Negara anggota kelompok 20 (G20), tidak memiliki nomor telepon di Amerika Serikat atau Negara anggota kelompok 20 (G20), dan tidak memiliki alamat tempat tinggal maupun alamat surat menyurat di Amerika Serikat atau Negara anggota kelompok 20 (G20), sehingga sehubungan dengan ketentuan Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) dan Common Reporting Standard (CRS), dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya bukan Warga Negara dan/atau Penduduk Amerika Serikat atau Negara anggota kelompok 20 (G20) untuk kepentingan perpajakan.

Selanjutnya, saya menyatakan bahwa jika di kemudian hari status saya berubah dan perubahan terhadap informasi yang telah saya berikan kepada PT Bank Jasa Jakarta dan perubahan terhadap ketentuan FATCA atau ketentuan yang diatur oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) terkait dengan CRS, dan perubahan tersebut menyebabkan perubahan status Saya untuk kepentingan perpajakan, maka Saya wajib menyampaikan hal tersebut kepada PT Bank Jasa Jakarta, untuk keperluan FATCA selambat-lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dan untuk keperluan CRS selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari kalender setelah perubahan tersebut dan Saya bersedia untuk menyediakan, mengisi, dan menandatangani dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA atau ketentuan yang diatur oleh OJK terkait dengan CRS yang berlaku serta menyetujui dan memberikan kuasa kepada PT Bank Jasa Jakarta untuk menggunakan semua data, keterangan, dan informasi yang diperoleh PT Bank Jasa Jakarta mengenai saya dan rekening saya dalam rangka pelaporan kepada Internal Revenue Services (IRS) sepanjang diwajibkan dan sesuai dengan ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku atau dalam rangka melakukan pelaporan untuk pelaksanaan CRS kepada OJK dan otoritas pajak negara anggota kelompok 20 (G20) sepanjang diwajibkan dan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh OJK. 

Saya tidak akan mengajukan tuntutan hukum berupa apapun juga (antara lain tuntutan ganti rugi) kepada PT Bank Jasa Jakarta dan saya mengetahui dan menyetujui jika PT Bank Jasa Jakarta tidak akan memberikan ganti rugi dan/atau pertanggungjawaban dalam bentuk apa pun kepada saya dan pihak mana pun sehubungan dengan penyediaan, pengisian, dan penandatanganan dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh ketentuan dan peraturan FATCA yang berlaku atau ketentuan yang diatur oleh OJK untuk keperluan CRS dan pemberian kuasa dari saya kepada PT Bank Jasa Jakarta terkait dengan penggunaan semua data, keterangan, dan informasi yang diperoleh PT Bank Jasa Jakarta mengenai saya dan rekening saya dalam rangka pelaporan kepada IRS atau dalam rangka melakukan pelaporan untuk pelaksanaan CRS kepada OJK dan otoritas pajak negara anggota kelompok 20 (G20). Saya menyatakan, menjamin, sepakat, dan menerangkan kepada PT Bank Jasa Jakarta bahwa sejak tanggal Pernyataan ini:

• Seluruh informasi yang diberikan dalam pernyataan ini adalah benar, lengkap, dan akurat dalam segala hal dan saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul apabila terdapat kesalahan informasi yang disebabkan oleh kelalaian saya.
• Ketika salah satu informasi di atas ditemukan tidak benar dan tidak akurat dan/atau ketika PT Bank Jasa Jakarta tidak menerima dokumentasi(-dokumentasi) pendukung yang relevan, PT Bank Jasa Jakarta memiliki hak dan kebijaksanaan yang mutlak untuk tidak melakukan proses pembukaan rekening atau produk PT Bank Jasa Jakarta.

PERJANJIAN INI TELAH DISESUAIKAN DENGAN KETENTUAN PERATURAN

PERUNDANG-UNDANGAN TERMASUK KETENTUAN PERATURAN OTORITAS

JASA KEUANGAN